Situación de los niños, niñas y adolescentes
con VIH en Argentina
Breve diagnóstico colectivo del estado de la
respuesta en los servicios de salud.
Es importante
aclarar que hasta 2001 en nuestro país sólo se notificaban los casos de SIDA y
que a partir de ese momento se inició la notificación de casos de infección por
VIH sin SIDA.
Vale otra aclaración. Con frecuencia oímos hablar de la infección por HIV y del SIDA como si
fueran sinónimos, pero, tener HIV no quiere decir que se tiene SIDA. El
estar infectado con el HIV significa que uno ha estado expuesto al virus
y que no es definitivo que vaya a desarrollar la enfermedad. Se puede
permanecer sin síntomas (Portador Asintomático), por mucho tiempo.
Es de
fundamental importancia resaltar que con el avance de los nuevos
tratamientos se puede vivir saludablemente con el HIV toda la vida.
El
SIDA es la etapa avanzada de la infección por HIV con presencia de
síntomas que se producen cuando el Sistema Inmunológico se deteriora y
deja de funcionar en forma eficaz, desarrollándose enfermedades
oportunistas y/o marcadoras debido a que se ha perdido la capacidad de
defensa del organismo de luchar contra los distintos agentes que causan
enfermedades.
Si sólo se consideran los diagnósticos producidos a partir del
año 2001, estos son 3.337, de los cuales el 56% eran en personas de 0 a 14 años y el 46%
en personas de 15 a 19 años.
Cabe destacar que en el grupo de 0 a 14 se
registran más diagnósticos en la década del 90 (50%) que en los últimos diez
años (41%), mientras que en el grupo de 15 a 19 la relación se invierte: el 44%
se diagnosticó en la última década y el 34% en los años 90.
Esta diferencia se
debe a la disminución progresiva de la incidencia de infecciones por
transmisión vertical.
Mientras que la cantidad
de diagnósticos en adolescentes y jóvenes de 15 a 24 años se mantiene
relativamente constante a lo largo de los años, los que corresponden a niños/as
de 0 a 14 van disminuyendo a lo largo de la década, desde un pico de 333 en
2002 hasta descender a menos de la mitad en los últimos años.
Las vías de
transmisión están claramente diferenciadas entre el grupo de 0 a 14 y el de los
de más edad. El 91% de los niños y niñas de 0 a 14 diagnosticados entre 2001 y 2010 se
infectaron por transmisión perinatal.
En cambio, en el grupo de 15 a 24, el 83%
de los varones y el 89% de las mujeres se infectaron por relaciones sexuales
desprotegidas. En el caso de los varones, el 38% durante una relación sexual
heterosexual y el 46% en una relación sexual con otro varón.
Si se restringe el análisis a las
notificaciones correspondientes a infecciones por transmisión vertical, desde
la identificación del primer caso de una persona infectada de esa forma hasta
el 31 de diciembre de 2010, se informaron
4.246 casos.
Año de diagnóstico Personas
<= 1990 93
1991-2000 2.198
2001-2002 613
2003-2004 522
2005-2006 319
2007-2008 288
2009-2010 213
TOTAL 4.246
Al analizar las notificaciones
de casos de transmisión perinatal según año de nacimiento se observa que se
alcanzó un pico de 329 casos en 1995, año a partir del cual comienza un
descenso significativo.
El mismo es atribuible tanto a la implementación de la
profilaxis con zidovudina como a la sanción en el país de una normativa
específica para perinatología que permitió universalizar la oferta del test de
VIH para mujeres embarazadas y comenzar la profilaxis con antirretrovirales
(ARV) en las mujeres infectadas.
De acuerdo con la edad al momento del
diagnóstico, casi el 99% de los casos se diagnosticaron antes de los 14 años de
edad y el 60% antes del año de vida.
El porcentaje de niños detectados después
del primer año de vida aún es muy alto, lo cual limita el impacto positivo de
las intervenciones terapéuticas.
El descenso de la transmisión vertical en la
última década se evidencia tanto en los casos notificados a la Dirección de
SIDA como en el número de diagnósticos reportados por los laboratorios y en la
cantidad de niños/as en seguimiento en los servicios de salud.
En relación con las defunciones, también ha
descendido la tasa de mortalidad por SIDA. En el grupo de 0 a 14 años, ésta
alcanzó un pico de 9,4 por millón en 1998 hasta ubicarse en 1,7 en 2008; y en
el grupo de 15 a 24 años pasó de 34,0 en 1995 a 6,9 en 2008. En 2008
fallecieron 17 niños/as de 0 a 14 y 46 jóvenes de 15 a 24.
| Año | Defunciones por SIDA de 0 a 14 años | Defunciones por SIDA de 15 a 24 años | ||||
| Total | Varones | Mujeres | Total | Varones | Mujeres | |
| 1990-1994 | 194 | 98 | 96 | 614 | 468 | 137 |
| 1995-1999 | 392 | 196 | 192 | 825 | 547 | 263 |
| 2000 | 58 | 37 | 21 | 86 | 52 | 34 |
| 2001 | 31 | 15 | 16 | 76 | 40 | 36 |
| 2002 | 56 | 27 | 29 | 65 | 42 | 23 |
| 2003 | 38 | 23 | 15 | 59 | 32 | 27 |
| 2004 | 38 | 18 | 20 | 47 | 26 | 21 |
| 2005 | 24 | 13 | 11 | 41 | 26 | 15 |
| 2006 | 38 | 23 | 15 | 47 | 26 | 21 |
| 2007 | 30 | 14 | 16 | 30 | 15 | 15 |
| 2008 | 17 | 9 | 8 | 46 | 22 | 24 |
| Total | 916 | 473 | 439 | 1936 | 1296 | 616 |
La mayoría de las personas diagnosticadas
están tratadas con ARV (los fármacos antirretrovirales son medicamentos
para el tratamiento de la infección por el retrovirus VIH, causante del sida.):
el 89% de los niños de 0 a 14 y el 81% de los adolescentes de 15 a 19 años está
recibiendo tratamiento. En el caso de los hospitales pediátricos, estas
proporciones alcanzan al 94% de los niños/as de 0 a 14 años y al 91% de los de
15 a 19 años.
Estos datos demuestran el amplio nivel de
cobertura de la población pediátrica en seguimiento y el acuerdo general sobre
los beneficios de iniciar el tratamiento ARV en forma oportuna.
Todos los laboratorios coinciden en la
importancia de garantizar un proceso de diagnóstico completo y oportuno,
procurando obtener una primera muestra para estudios virológicos (PCR) antes
del primer mes de vida (a las 24 o 48 horas; 7, 14 o 21 días, según el
laboratorio), una segunda muestra entre el primer o segundo mes y una tercera
entre los 4 y 6 meses de vida. A los 18 meses se recomiendan estudios
serológicos (Elisa) para confirmar la seroconversión.
Sin embargo, del análisis de los datos
compartidos surge la necesidad de trabajar en la normatización de los circuitos
de diagnóstico pediátrico para garantizar el diagnóstico oportuno, ya que
muchas jurisdicciones no disponen de recursos en los laboratorios locales y
requieren derivación de las muestras, lo cual complejiza el proceso.
Vale destacar un estudio prospectivo
realizado por el Centro Nacional de Referencia para el SIDA (CNRS) para evaluar
la resistencia primaria a antirretrovirales en una muestra de 127 niños
infectados por transmisión vertical.
El mismo mostró que casi el 70% fueron
diagnosticados después del primer año de vida y que el 73% de ellos tenían
inmunosupresión moderada a severa al momento del diagnóstico, con recuperación
clínica e inmunológica limitada después del inicio del tratamiento.
Estos datos
se discutieron para reafirmar la importancia del diagnóstico precoz para el
inicio del tratamiento oportuno.
La tasa de transmisión vertical puede estar
sesgada porque no se conoce la cantidad total de niños expuestos y porque
muchos no completan el proceso diagnóstico. Así, en algunos laboratorios se
registra hasta un 35% de diagnósticos incompletos.
En este
sentido, uno de los temas a encarar es la normatización y agilización del
circuito y algoritmos de laboratorio para el diagnóstico oportuno.
Conclusiones y propuestas
La información compartida con los equipos de
salud confirma que existe subnotificación de casos. Esto limita las
posibilidades de definir de manera exhaustiva la problemática pediátrica tanto
en cantidad como en calidad, es decir, a cuántos niños, niñas y adolescentes
con VIH se está atendiendo en el país y cómo es la atención que reciben.
Sin embargo, podemos definir dos poblaciones
claramente diferenciadas: los niños, niñas y adolescentes expuestos e
infectados por transmisión perinatal y los/las adolescentes infectados por
otras vías, predominantemente la sexual. Los primeros tienen seguimiento en los
servicios de infectología pediátrica mientras que los segundos concurren,
habitualmente, a los servicios de adultos.
Si bien no hay un dato preciso sobre cuál es
la tasa de transmisión perinatal del VIH a nivel nacional, hay evidencias
claras de que ha habido un descenso consistente desde la implementación de las
estrategias adecuadas de diagnóstico y profilaxis prenatal.
El control inadecuado del embarazo con
diagnósticos tardíos durante el parto o puerperio, la seroconversión durante el
embarazo, la lactancia prolongada y las infecciones agudas con parejas
masculinas no diagnosticadas, se mencionan como algunas de las dificultades
para disminuir, definitivamente, la transmisión vertical del VIH.
La falta de un registro sistematizado de
niños expuestos y el alto porcentaje de niños que no completan el proceso
diagnóstico limitan la definición de la tasa de transmisión vertical en el
país. Esto último constituye también un claro obstáculo para el inicio del
tratamiento antirretroviral oportuno, el cual, de acuerdo a las recomendaciones
actuales, debe ser iniciado antes de los tres meses de vida.
El acceso heterogéneo a los centros de
diagnóstico de cada jurisdicción obstaculiza el diagnóstico pediátrico
oportuno, evidenciándose una gran concentración de laboratorios en el área
metropolitana con dificultades para el traslado desde las regiones del NOA y
NEA.
A pesar de las dificultades en el
diagnóstico, el alto porcentaje de cobertura de tratamiento ARV en los niños,
niñas y adolescentes en seguimiento demuestra el nivel de consenso en relación
a las ventajas de la terapia oportuna en esta población.
Con respecto a los adolescentes que se
infectan por transmisión sexual, estos no están representados en los servicios
pediátricos ya que suelen ser asistidos en los servicios de infectología de
adultos, que no cuentan, en general, con espacios diferenciados para esta
población.
Por ello es necesario sensibilizar y capacitar a equipos
interdisciplinarios en las especificidades del abordaje de los y las
adolescentes con VIH.
Al igual que en la población adulta, la
transmisión del VIH vinculada al uso de drogas inyectables ha disminuido
significativamente en nuestro país y las relaciones sexuales desprotegidas
constituyen la vía de transmisión predominante, incluyendo el sexo entre
varones, lo cual requiere necesariamente la incorporación de esta temática en
el abordaje de la educación sexual integral.
El número 3 corresponde a que el inicio del tratamiento debe iniciarse antes de los 3 meses de vida en niños y niñas con HIV para que sea realmente efectivo.
El número 3 corresponde a que el inicio del tratamiento debe iniciarse antes de los 3 meses de vida en niños y niñas con HIV para que sea realmente efectivo.
Fuente:
UNICEF Argentina
